Entre retraitement canalaire et implant, la dent naturelle se conserve lorsque la structure résiduelle est restaurable, que le parodonte tient et que le canal est accessible : dans ces conditions le retraitement sous microscope a un pronostic favorable. En présence d'une fracture verticale ou d'une atteinte structurelle non récupérable le choix se porte sur l'implant unitaire.
La comparaison clinique entre retraitement endodontique et implant unitaire
La question de savoir s'il faut sauver la dent ou la remplacer par un implant se pose souvent lorsqu'une extraction a été proposée sur une dent déjà dévitalisée. Une revue systématique de 2017 publiée dans le Journal of Endodontics a comparé directement le retraitement endodontique, la chirurgie apicale et l'implant unitaire à partir des études disponibles, sans constater de différences cliniques notables en matière de survie jusqu'à au moins huit ans de suivi. Un essai randomisé publié en 2018 sur des dents au pronostic endodontique incertain n'a pas relevé de différences statistiquement significatives en termes d'échecs et de perte osseuse marginale à trois ans entre les deux options, sur un petit échantillon. Il convient de préciser que les comparaisons directes restent relativement peu nombreuses et les suivis plus longs moins nombreux, de sorte que la survie moyenne doit être lue comme une donnée d'orientation, non comme une garantie sur le cas individuel. Sur cette base la décision clinique se construit sur la dent concernée, avec des critères vérifiables de restaurabilité résiduelle, de soutien parodontal et de pronostic endodontique encore envisageable.
Quand le retraitement endodontique est indiqué
Une revue publiée en 2016 dans le Journal of the American Dental Association place le retraitement non chirurgical comme option de première ligne en cas d'échec d'un précédent traitement canalaire, avant de recourir à la chirurgie apicale ou à l'extraction avec remplacement implantaire. C'est le profil typique de la personne qui consulte pour un second avis : une panoramique, une radiographie rétro-alvéolaire, une proposition d'extraction et d'implant déjà formulée, et le souhait de vérifier si la dent peut encore être conservée. Une dent est retraitable lorsque certaines conditions cliniques vérifiables sont réunies :
- la structure coronaire résiduelle est suffisante pour soutenir une restauration prothétique définitive, en règle générale une couronne avec une férule adéquate, c'est-à-dire avec une structure dentaire saine suffisante au-dessus du rebord gingival ;
- le parodonte est sain ou compensé, sans lésions osseuses avancées ni mobilité significative ;
- le système canalaire est accessible avec des instruments modernes, même là où de précédentes obturations, des tenons ou des calcifications en ont compliqué l'anatomie ;
- il n'y a pas de signes cliniques ou radiographiques de fracture verticale de la racine.
Lorsque ces conditions se combinent, la conservation de la dent naturelle reste le standard de référence. Un retraitement réalisé en l'endodontie au microscope permet d'identifier des canaux accessoires, de corriger les erreurs procédurales du premier traitement et de sceller le système avec des biomatériaux contemporains.
Quand l'extraction avec implant unitaire est le choix le plus rationnel
La même littérature qui soutient la conservation en indique aussi les limites. S'obstiner sur une dent qui n'est plus récupérable retarde une extraction inévitable et complique l'intervention suivante. L'extraction avec remplacement implantaire devient le choix le plus rationnel lorsqu'une fracture verticale de la racine est présente, souvent invisible en radiographie bidimensionnelle mais que l'on peut suspecter sur une base clinique et sur un CBCT ciblé ; lorsque l'atteinte structurelle n'est pas récupérable, en raison d'une férule insuffisante, d'une carie profonde sous le rebord gingival ou d'une racine amincie par des traitements antérieurs ; lorsque les lésions parodontales sont avancées et non stabilisables ; ou encore après des échecs répétés de retraitements déjà réalisés correctement. Dans ces scénarios l'implant unitaire peut faire partie des alternatives à évaluer, en tenant compte de la situation clinique, des bénéfices et des risques du cas. Si l’évaluation aboutit à cette conclusion, il convient de l’expliquer ouvertement à la personne : le second avis sert à confirmer ou à corriger l'orientation initiale.
Comment nous décidons : des examens au critère clinique
Le choix entre retraiter et remplacer suit un parcours diagnostique défini. Lors de la première visite chez un spécialiste nous recueillons l'anamnèse, nous évaluons la dent en question et, lorsque l'anatomie est complexe ou que les radiographies traditionnelles ne suffisent pas, nous prescrivons un CBCT limité à un seul secteur, réalisé au cabinet Buniato du Corso Francia 30 à Turin avec le tomographe Planmeca VISO G3.
Le CBCT permet d'identifier des canaux non traités, des lésions périapicales de petite taille, des résorptions et des lignes de fracture suspectées. Pendant le temps opératoire le Microscope opératoire Leica M525 ajoute un grossissement et un éclairage coaxial qui rendent lisibles des détails qui ne seraient pas visibles autrement : un avantage particulièrement pertinent dans les cas complexes comme les canaux radiculaires calcifiés, où la décision de retraiter doit reposer sur une anatomie effectivement accessible. Ce n'est qu'après la synthèse de ces éléments que l'on parvient à une recommandation motivée.
Conservation, alternatives et calendrier des soins
Au cabinet, nous privilégions la conservation de la dent lorsque cela est cliniquement indiqué. Avant de choisir, nous discutons des alternatives, des limites, des étapes nécessaires et des contrôles. Les personnes qui viennent de loin peuvent échanger avec nous avant la consultation pour préciser l’organisation ; le diagnostic et les indications de soins nécessitent une évaluation clinique. Le calendrier des déplacements suit les protocoles et les temps de cicatrisation propres à chaque cas.
Pour préparer la rencontre, des informations sont disponibles sur la première consultation spécialisée.
À quoi s'attendre lors d'un retraitement au microscope
Le retraitement se déroule en général en une ou deux séances, selon la complexité de l'anatomie canalaire et la présence de matériaux à retirer : obturations antérieures, tenons, instruments fracturés. La douleur peropératoire est contrôlée par une anesthésie locale ; durant la phase de cicatrisation une sensibilité à la mastication pendant quelques jours est possible et ne constitue pas en soi un signe d'échec. D'éventuelles exacerbations transitoires sont gérées avec des indications spécifiques lors du contrôle.
Au terme du traitement canalaire la dent doit être restaurée de manière adéquate : dans la plupart des cas avec une couronne prothétique qui protège la structure résiduelle des charges masticatoires. À moyen terme le contrôle radiographique vérifie la réduction de la lésion périapicale, lorsqu'elle est présente, comme signe objectif de guérison des tissus. À long terme la dent retraitée se maintient comme tout autre élément naturel : l'hygiène professionnelle et les contrôles périodiques sont le facteur qui protège le résultat. La planification restauratrice fait partie intégrante du pronostic.
Questions fréquemment posées
Une dent retraitée dure-t-elle autant qu'un implant ?
Dans les comparaisons directes disponibles dans la littérature la survie des deux options ne montre pas de différences cliniques pertinentes jusqu'à au moins huit ans de suivi. Dans les séries non comparatives l'implant unitaire enregistre des taux de survie élevés, mais la donnée moyenne ne décide pas pour chaque dent prise individuellement : un élément au pronostic favorable, retraité correctement et restauré avec une couronne bien conçue reste un choix cliniquement solide dans la durée.
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Je ne connaissais pas le Dr Buniato et je l’ai trouvé en faisant une recherche sur Internet. Mon ancienne gouttière occlusale s’était cassée et je cherchais un cabinet utilisant des techniques de pointe pour en réaliser une nouvelle. Dès le début, le docteur s’est montré très disponible et courtois et m’a bien expliqué le travail qu’il allait devoir effectuer. Une fois la gouttière réalisée, nous avons dû nous revoir plusieurs fois pour qu’il puisse l’ajuster au mieux à ma dentition. J’ai maintenant une gouttière qui remplit parfaitement son rôle. J’ai énormément apprécié, avant tout, son côté humain, sa disponibilité, sa courtoisie, son calme et sa capacité à expliquer les différentes étapes à venir. Le personnel d’accueil est également excellent. Le cabinet est propre, moderne et soigné. Que dire : de nos jours, un médecin comme lui est presque une rareté. Je le recommande donc et le remercie sincèrement.
Si j'ai déjà reçu un devis pour une extraction et un implant, est-il pertinent de demander un second avis endodontique ?
Oui, surtout si la dent en question ne présente pas de signes évidents d'irrécupérabilité. La littérature place le retraitement non chirurgical et la microchirurgie apicale avant l'extraction avec implant unitaire. Une évaluation endodontique dédiée, avec microscope et CBCT lorsqu'il est indiqué, clarifie si cette dent s'inscrit encore dans un pronostic favorable ou si l'implant est effectivement le choix le plus rationnel.
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Comment puis-je savoir si ma dent n'est plus récupérable ?
Une évaluation ciblée est nécessaire : examen clinique de la dent, radiographies intra-orales numériques et, lorsque cela est indiqué, CBCT limité à la seule dent concernée. On évalue la structure coronaire résiduelle, le support parodontal, la présence de signes de fracture verticale et la traitabilité du système canalaire. En l'absence de signaux négatifs clairs, le retraitement reste une option réaliste ; en leur présence, la voie implantaire devient la plus solide.
Dès la première consultation, j’ai été surpris par l’attention et la clarté avec lesquelles on me proposait des solutions
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J’ai contacté le cabinet dentaire du Dr Gianluca Buniato pour demander conseil et éventuellement obtenir un devis afin de résoudre mes nombreux problèmes dentaires complexes. Dès la première consultation, j’ai été surpris par l’attention et la clarté avec lesquelles on me proposait des solutions dont j’ai pu constater l’efficacité peu après. Je tiens à remercier le Dr Buniato et ses collaboratrices, non seulement pour le professionnalisme dont ils font preuve dans un cabinet qui utilise une technologie d’excellence (à des tarifs tout à fait raisonnables), mais aussi pour leur capacité à toujours mettre le patient à l’aise.
Pour une évaluation personnalisée de votre cas, le Dr Buniato est disponible pour un première visite chez un spécialiste avec analyse diagnostique complète.
Sources
- Chércoles-Ruiz A, Sánchez-Torres A, Gay-Escoda C. Endodontics, endodontic retreatment, and apical surgery versus tooth extraction and implant placement: a systematic review. J Endod. 2017. doi:10.1016/j.joen.2017.01.004. PMID: 28343928.
- Torabinejad M, White SN. Endodontic treatment options after unsuccessful initial root canal treatment: alternatives to single-tooth implants. J Am Dent Assoc. 2016. doi:10.1016/j.adaj.2015.11.017. PMID: 26778004.
- Esposito M, Trullenque-Eriksson A, Tallarico M. Endodontic retreatment versus dental implants of teeth with an uncertain endodontic prognosis: 3-year results from a randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol. 2018. PMID: 30515483.
