Le CBCT avant extraction d'une dent de sagesse n'est pas un examen de routine : il est nécessaire lorsque la racine de la dent se rapproche du nerf de la mâchoire ou des sinus maxillaires. Sans ces signaux, un aperçu bien lu reste suffisant pour planifier l’extraction.
Pour qui le CBCT sur les dents de sagesse peut être utile
Le diagnostic tridimensionnel par CBCT est indiqué chez les patients adultes présentant des dents de sagesse incluses (troisièmes molaires) ou en désodontose, notamment inférieures, lorsque la racine peut être en relation étroite avec le nerf de la mandibule, appelé canal alvéolaire inférieur. Il s'agit généralement de patients ayant déjà réalisé un survol et chez lesquels l'image bidimensionnelle laisse un doute précis : où passe exactement le nerf et à quelle distance se trouve-t-il de la racine de la dent à extraire ?
L'examen est également particulièrement utile lorsque la dent de sagesse inférieure présente des signes de résorption de la deuxième molaire adjacente, une perte osseuse distale, ou lorsque la planification inclut l'option d'une coronectomie, c'est-à-dire l'ablation de la couronne uniquement avec préservation des racines pour protéger le nerf. Dans ces cas, une évaluation avec technologie avancée fait partie intégrante du parcours.
Quand la vue d'ensemble est déjà suffisante
Toutes les dents de sagesse ne nécessitent pas un examen tridimensionnel. Sur la vue panoramique, si les racines apparaissent nettement séparées du canal mandibulaire et qu'aucun chevauchement critique n'est observé, l'examen de base est déjà suffisant pour mettre en place l'extraction. Il en va de même pour les dents de sagesse supérieures sans relations complexes avec le sinus maxillaire visible en deux dimensions, ainsi que pour les cas d'éruption partielle sans inclusion osseuse profonde.
Le principe de fonctionnement est clair : le CBCT est justifié lorsqu'il peut modifier la décision clinique. Si l'aperçu fournit déjà des informations utiles, l'ajout d'un examen tridimensionnel n'est pas bénéfique et ne fait qu'augmenter la dose de rayonnement. C'est pourquoi, dans la pratique, nous ne prescrivons le CBCT qu'après avoir lu les signaux de l'aperçu et les avoir mis en relation avec le tableau clinique global.
Signaux radiographiques qui augmentent la priorité du CBCT
La littérature a identifié certains signaux sur l'aperçu qui sont significativement associés à l'absence de corticalisation entre la racine de la dent de sagesse et le canal alvéolaire inférieur sur le CBCT. Ces signes, décrits par Rood et Shehab, sont six:
- interruption de la ligne blanche corticale du canal ;
- assombrissement de la racine au niveau du canal ;
- assombrissement du canal lui-même ;
- déviation de la racine ;
- rétrécissement du canal ;
- déviation du canal.
La présence d'un ou plusieurs de ces signes rend l'investigation par CBCT cliniquement justifiée. Leur absence suggère un rapport distinct et suggère de procéder uniquement à un aperçu. C'est le filtre qui évite la prescription excessive d'examens tridimensionnels et reconnaît les cas dans lesquels une vue en profondeur modifie réellement le plan chirurgical.
Comme nous le décidons dans l'étude Buniato
La séquence dans l'étude est toujours la même. D'abord là première visite chez un spécialiste avec anamnèse et analyse globale déjà disponibles ou réalisées à partir de zéro. Puis l'évaluation des signaux radiographiques décrite ci-dessus. Uniquement en cas d'indication réelle, l'acquisition CBCT avec notre équipement Planmeca, sur un volume ciblé sur la zone d'intérêt pour contenir la dose de rayonnement.
Le rapport est lu avec le patient, montrant où passe le nerf de la mâchoire et comment il se rapporte aux racines de la dent à extraire. Lorsque le risque de proximité est élevé, nous discutons ouvertement des alternatives chirurgicales, notamment la coronectomie, et des scénarios de prise en charge postopératoire. La décision prend en compte le risque clinique, l’âge et les symptômes : le CBCT n’automatise pas le choix, il le rend plus transparent et partagé.
Quels changements dans le plan chirurgical après l'examen 3D
Le CBCT n'amplifie pas le risque : il le stratifie. Une étude de 2025 portant sur 115 dents de sagesse inférieures a observé qu'en présence d'un défaut cortical du canal alvéolaire inférieur visible sur le CBCT, une exposition peropératoire du nerf s'est produite en 73,9% des cas. Les données ne signifient pas que la blessure est certaine : cela signifie que le CBCT identifie précisément les situations à haut risque et permet de se préparer techniquement différemment. La longueur du défaut cortical visible en 3D était corrélée à l'exposition nerveuse, avec un rapport de cotes de 1,38 pour chaque 0,1 mm supplémentaire.
En pratique, après un CBCT informatif, le plan peut évoluer dans trois directions : extraction standard avec précautions chirurgicales spécifiques, fragmentation ciblée de la racine lors de l'intervention chirurgicale, ou coronectomie avec préservation des racines lorsqu'une extraction complète exposerait le nerf. La même logique s'applique lorsque les données 3D sont utilisées pour définir un réhabilitation implantaire dans la même région.
Quels risques la planification tridimensionnelle réduit-elle
Les principaux risques de la chirurgie des dents de sagesse inférieures sont la lésion du nerf alvéolaire inférieur, avec altération de la sensibilité de la lèvre et du menton, la communication oro-antrale des dents de sagesse supérieures en relation étroite avec les sinus maxillaires et les complications post-extractionnelles résultant d'une planification approximative.
Une planification intégrant un CBCT panoramique et ciblé bien interprété, lorsqu'elle est indiquée, réduit concrètement ces risques : le chirurgien connaît à l'avance le point précis de proximité entre la racine et le nerf, choisit la technique la moins invasive possible et prépare les instruments et les temps opératoires de manière cohérente. Lorsque la relation est critique, il peut proposer une coronectomie au lieu d’une extraction complète. L’approche ne garantit pas un risque zéro, mais fait sortir la décision de l’improvisation.
À quoi s'attendre pendant et après l'examen
L'acquisition CBCT avec l'équipement Planmeca nécessite quelques secondes de numérisation, debout, sans produit de contraste et avec un champ de vision limité à la région affectée, pour maintenir la dose de rayonnement proportionnée à la question clinique. L'examen est ambulatoire et immédiatement déclarable : le patient n'ajoute pas de jours d'attente à la procédure et peut revoir l'image 3D avec le clinicien au cours de la même séance. Le rapport entre directement dans le plan chirurgical discuté au cabinet, avec la même logique de précision appliquée dans les traitements effectués au cabinet. microscope opératoire.
Au fil du temps, une planification tridimensionnelle bien établie réduit la variabilité peropératoire, limite les temps chirurgicaux et rend la gestion post-extractionnelle plus prévisible. Une extraction décidée aujourd'hui sur la base de données solides limite les séquelles neurologiques et les reprises chirurgicales, et protège la santé des dents adjacentes, notamment la deuxième molaire.
Questions fréquemment posées
J'ai déjà fait le tour d'horizon, pourquoi ajouter le CBCT ?
L'aperçu reste le point de départ. Le CBCT est ajouté uniquement lorsque l'aperçu montre des signaux précis de proximité du nerf ou lorsque d'autres éléments cliniques l'exigent. S'il n'y a pas d'indication, il n'est pas réalisé : l'objectif est de prescrire le test lorsqu'il peut modifier le plan chirurgical, et non comme une démarche automatique.
Le CBCT vous expose-t-il à plus de rayonnements que le panoramique ?
Le CBCT implique une dose plus élevée que le panoramique, mais est réalisé avec un champ de vision limité à la zone à étudier. C’est pour cette raison qu’il n’est prescrit que lorsque le bénéfice diagnostique est clair et proportionné. Le choix des paramètres de volume et d’acquisition fait partie intégrante de la décision clinique.
Qu'est-ce qu'une coronectomie et quand est-elle proposée ?
La coronectomie consiste à retirer uniquement la couronne de la dent de sagesse, en laissant en place les racines, lorsque celles-ci sont trop proches du nerf de la mâchoire. Elle est proposée dans des cas sélectionnés, après un CBCT qui documente le risque et après un consentement explicite et éclairé qui précise les limites et le suivi.
L'examen et l'extraction sont-ils effectués le même jour ?
Le CBCT est un examen court et ambulatoire, qui peut également être réalisé avant la séance opératoire. L'extraction est programmée dans une séance dédiée. Lorsque le risque est élevé, il est important de ne pas compresser les deux phases en une seule étape et de prévoir un moment de lecture partagée du rapport.
Le risque pour le nerf de la mâchoire peut-il être complètement évité ?
Aucune technique n'élimine absolument le risque. Cependant, une planification intégrant une vue d'ensemble, une évaluation clinique et un CBCT ciblé vous permet de gérer le risque de manière éclairée et de choisir la stratégie chirurgicale la plus conservatrice pour chaque cas individuel, réduisant ainsi la probabilité de séquelles permanentes.
Pour une évaluation personnalisée de votre cas, le Dr Buniato est disponible pour une première visite chez un spécialiste avec une analyse diagnostique complète.
Sources
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