El CBCT antes de extraer una muela del juicio no es un examen de rutina: es necesario cuando la raíz del diente se acerca al nervio de la mandíbula o a los senos maxilares. Sin estas señales, una visión general bien leída sigue siendo suficiente para planificar la extracción.
Para quién puede ser útil la CBCT en las muelas del juicio
El diagnóstico tridimensional con CBCT está indicado para pacientes adultos con muelas del juicio retenidas (terceros molares) o en desodontiasis, especialmente las inferiores, cuando la raíz puede estar en estrecha relación con el nervio de la mandíbula, llamado canal alveolar inferior. Generalmente se trata de pacientes que ya han realizado una revisión general y en los que la imagen bidimensional deja una duda precisa: ¿por dónde pasa exactamente el nervio y qué tan cerca está de la raíz del diente a extraer?
El examen también es particularmente útil cuando la muela del juicio inferior muestra signos de reabsorción del segundo molar adyacente, pérdida de hueso distal, o cuando la planificación incluye la opción de coronectomía, es decir, la extracción solo de la corona con preservación de las raíces para proteger el nervio. En estos casos una evaluación con tecnología avanzada es parte integral de la ruta.
Cuando la visión general ya es suficiente
No todas las muelas del juicio requieren un examen tridimensional. En la vista panorámica, si las raíces aparecen claramente separadas del canal mandibular y no se observan superposiciones críticas, el examen básico ya es suficiente para preparar la extracción. Lo mismo se aplica a las muelas del juicio superiores sin relaciones complejas con el seno maxilar visible en dos dimensiones, y a los casos de erupción parcial sin inclusión ósea profunda.
El principio operativo es claro: la CBCT se justifica cuando puede cambiar la decisión clínica. Si la visión general ya proporciona información útil, añadir un examen tridimensional no es beneficioso y sólo aumenta la dosis de radiación. Por eso en la práctica prescribimos CBCT sólo después de leer las señales en la descripción general y relacionarlas con el cuadro clínico general.
Señales radiográficas que elevan la prioridad del CBCT
La literatura ha identificado algunas señales en la visión general que están significativamente asociadas con la ausencia de corticalización entre la raíz de la muela del juicio y el canal alveolar inferior en la CBCT. Estos signos, descritos por Rood y Shehab, son seis:
- interrupción de la línea blanca cortical del canal;
- oscurecimiento de la raíz en el conducto;
- oscurecimiento del propio canal;
- desviación de raíz;
- estrechamiento del canal;
- desviación del canal.
La presencia de uno o más de estos signos hace que la investigación con CBCT esté clínicamente justificada. Su ausencia sugiere un informe separado y sugiere proceder únicamente con la descripción general. Es el filtro que evita la sobreprescripción de exámenes tridimensionales y reconoce los casos en los que una visión en profundidad realmente cambia el plan quirúrgico.
Como decidimos en el Estudio Buniato
La secuencia en el estudio es siempre la misma. Primero ahí primera visita al especialista con anamnesis y análisis general ya disponibles o realizados desde cero. Luego la evaluación de las señales radiográficas descritas anteriormente. Sólo en caso de indicación real, la adquisición CBCT con nuestro equipo Planmeca, en un volumen dirigido al área de interés para contener la dosis de radiación.
El informe se lee junto con el paciente, mostrando por dónde discurre el nervio de la mandíbula y cómo se relaciona con las raíces del diente a extraer. Cuando el riesgo de proximidad es alto, discutimos abiertamente las alternativas quirúrgicas, incluida la coronectomía, y los escenarios de manejo posoperatorio. La decisión tiene en cuenta el riesgo clínico, la edad y los síntomas: la CBCT no automatiza la elección, la hace más transparente y compartida.
Qué cambios en el plan quirúrgico después del examen 3D
CBCT no amplifica el riesgo: lo estratifica. Un estudio realizado en 2025 sobre 115 muelas del juicio inferiores observó que, en presencia de un defecto cortical del canal alveolar inferior visible en CBCT, la exposición intraoperatoria del nervio se producía en 73,9% de los casos. Los datos no significan que la lesión sea segura: significa que CBCT identifica con precisión situaciones de alto riesgo y permite prepararse técnicamente de una manera diferente. La longitud del defecto cortical visible en 3D se correlacionó con la exposición del nervio, con un odds ratio de 1,38 por cada 0,1 mm adicional.
En la práctica, después de una CBCT informativa, el plan puede cambiar en tres direcciones: extracción estándar con precauciones quirúrgicas específicas, fragmentación dirigida de la raíz durante la cirugía o coronectomía con preservación de las raíces cuando la extracción completa expondría el nervio. La misma lógica se aplica cuando los datos 3D se utilizan para establecer un rehabilitación de implantes en la misma región.
¿Qué riesgos reduce la planificación tridimensional?
Los principales riesgos de la cirugía de muelas del juicio inferiores son la lesión del nervio alveolar inferior, con alteración de la sensibilidad del labio y el mentón, la comunicación oro-antral de las muelas del juicio superiores en estrecha relación con los senos maxilares y las complicaciones post-extracción resultantes de una planificación aproximada.
Una planificación que integra una CBCT panorámica bien interpretada y una CBCT dirigida, cuando está indicada, reduce concretamente estos riesgos: el cirujano conoce de antemano el punto preciso de proximidad entre la raíz y el nervio, elige la técnica menos invasiva posible y prepara los instrumentos y los tiempos operatorios de manera coherente. Cuando la relación es crítica, puede proponer una coronectomía en lugar de una extracción completa. El enfoque no garantiza riesgo cero, pero saca la decisión de la improvisación.
Qué esperar durante y después del examen
La adquisición de CBCT con equipo Planmeca requiere unos segundos de exploración, de pie, sin medio de contraste y con un campo de visión limitado a la región afectada, para mantener la dosis de radiación proporcional a la cuestión clínica. El examen es ambulatorio y de reporte inmediato: el paciente no suma días de espera al procedimiento y puede revisar la imagen 3D junto con el médico en la misma sesión. El informe entra directamente en el plan quirúrgico discutido en el consultorio, con la misma lógica de precisión que se aplica en los tratamientos realizados en microscopio operativo.
Con el tiempo, una planificación tridimensional bien establecida reduce la variabilidad intraoperatoria, limita los tiempos quirúrgicos y hace más predecible el manejo post-extracción. Una extracción decidida hoy sobre la base de datos sólidos limita las secuelas neurológicas y las revisiones quirúrgicas, y protege la salud de los dientes adyacentes, en particular el segundo molar.
Preguntas frecuentes
Ya hice la descripción general, ¿por qué agregar el CBCT?
La visión general sigue siendo el punto de partida. La CBCT se añade sólo cuando la visión general muestra señales precisas de proximidad al nervio o cuando otros elementos clínicos lo requieren. Si no hay indicación no se realiza: el objetivo es prescribir la prueba cuando pueda cambiar el plan quirúrgico, no como un paso automático.
¿La CBCT te expone a más radiación que la panorámica?
La CBCT implica una dosis más alta que la panorámica, pero se realiza con un campo de visión limitado al área a investigar. Por este motivo se prescribe sólo cuando el beneficio diagnóstico es claro y proporcionado. La selección del volumen y los parámetros de adquisición es una parte integral de la decisión clínica.
¿Qué es una coronectomía y cuándo se ofrece?
La coronectomía consiste en extraer únicamente la corona de la muela del juicio, dejando las raíces en su lugar, cuando estas están demasiado cerca del nervio de la mandíbula. Se ofrece en casos seleccionados, luego de un CBCT que documente el riesgo y luego de un consentimiento informado explícito que aclare los límites y el seguimiento.
¿El examen y la extracción se realizan el mismo día?
El CBCT es un examen breve y ambulatorio, que también se puede realizar antes de la sesión quirúrgica. La extracción está programada en una sesión dedicada. Cuando el riesgo es alto es importante no comprimir las dos fases en un solo paso y brindar un momento para la lectura compartida del informe.
¿Se puede evitar por completo el riesgo para el nervio de la mandíbula?
Ninguna técnica elimina el riesgo por completo. Sin embargo, una planificación que integre una visión general, una evaluación clínica y una CBCT específica le permite gestionar el riesgo de forma informada y elegir la estrategia quirúrgica más conservadora para cada caso individual, reduciendo la probabilidad de secuelas permanentes.
Para una evaluación personalizada de su caso, el Dr. Buniato está disponible para una visita inicial al especialista con un análisis diagnóstico completo.
Fuentes
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