La CBCT prima di togliere un dente del giudizio non è un esame di routine: serve quando la radice del dente si avvicina al nervo della mandibola o ai seni mascellari. Senza questi segnali, una panoramica ben letta resta sufficiente per pianificare l’estrazione.
Per chi può essere utile la CBCT sui denti del giudizio
La diagnosi tridimensionale con CBCT è indicata per pazienti adulti con denti del giudizio (terzi molari) inclusi o in disodontiasi, soprattutto inferiori, quando la radice può trovarsi in rapporto stretto con il nervo della mandibola, chiamato canale alveolare inferiore. Si tratta in genere di pazienti che hanno già eseguito una panoramica e in cui l’immagine bidimensionale lascia un dubbio preciso: dove passa esattamente il nervo e quanto è vicino alla radice del dente da rimuovere?
L’esame è particolarmente utile anche quando il dente del giudizio inferiore mostra segni di riassorbimento del secondo molare adiacente, perdita ossea distale, oppure quando la pianificazione include l’opzione della coronectomia, cioè la rimozione della sola corona con conservazione delle radici per proteggere il nervo. In questi casi una valutazione con tecnologia avanzata è parte integrante del percorso.
Quando la panoramica è già sufficiente
Non tutti i denti del giudizio richiedono un esame tridimensionale. Sulla panoramica, se le radici appaiono chiaramente separate dal canale mandibolare e non si osservano sovrapposizioni critiche, l’esame di base è già adeguato per impostare l’estrazione. Lo stesso vale per i denti del giudizio superiori senza rapporti complessi con il seno mascellare visibili in due dimensioni, e per i casi di eruzione parziale senza inclusione ossea profonda.
Il principio operativo è chiaro: la CBCT si giustifica quando può cambiare la decisione clinica. Se la panoramica già fornisce le informazioni utili, aggiungere un esame tridimensionale non porta beneficio e aumenta solo la dose radiante. Per questo nello studio prescriviamo la CBCT solo dopo aver letto i segnali sulla panoramica e averli messi in relazione con il quadro clinico complessivo.
I segnali radiografici che alzano la priorità della CBCT
La letteratura ha individuato sulla panoramica alcuni segnali che si associano in modo significativo all’assenza di corticalizzazione fra radice del dente del giudizio e canale alveolare inferiore alla CBCT. Questi segni, descritti da Rood e Shehab, sono sei:
- interruzione della linea bianca corticale del canale;
- scurimento della radice in corrispondenza del canale;
- scurimento del canale stesso;
- deviazione della radice;
- restringimento del canale;
- deviazione del canale.
La presenza di uno o più di questi segni rende l’approfondimento con CBCT clinicamente giustificato. La loro assenza depone per un rapporto separato e suggerisce di procedere con la sola panoramica. È il filtro che evita la sovraprescrizione di esami tridimensionali e riconosce i casi in cui una visione in profondità modifica davvero il piano chirurgico.
Come decidiamo nello Studio Buniato
La sequenza nello studio è sempre la stessa. Prima la prima visita specialistica con anamnesi e analisi della panoramica già disponibile o eseguita ex novo. Poi la valutazione dei segnali radiografici sopra descritti. Solo in caso di indicazione effettiva, l’acquisizione CBCT con la nostra apparecchiatura Planmeca, su volume mirato alla zona di interesse per contenere la dose radiante.
Il referto viene letto insieme al paziente, mostrando dove decorre il nervo della mandibola e come si rapporta alle radici del dente da rimuovere. Quando il rischio di prossimità risulta elevato, discutiamo apertamente le alternative chirurgiche, inclusa la coronectomia, e gli scenari di gestione post-operatoria. La decisione tiene conto del rischio clinico, dell’età e della sintomatologia: la CBCT non automatizza la scelta, la rende più trasparente e condivisa.
Cosa cambia nel piano chirurgico dopo l’esame 3D
La CBCT non amplifica il rischio: lo stratifica. Uno studio del 2025 su 115 denti del giudizio inferiori ha osservato che, in presenza di difetto corticale del canale alveolare inferiore visibile alla CBCT, l’esposizione intraoperatoria del nervo si è verificata nel 73,9% dei casi. Il dato non significa che la lesione sia certa: significa che la CBCT identifica con precisione le situazioni ad alto rischio e permette di prepararsi tecnicamente in modo diverso. La lunghezza del difetto corticale visibile in 3D è risultata correlata all’esposizione del nervo, con un odds ratio di 1,38 per ogni 0,1 mm aggiuntivi.
In pratica, dopo una CBCT informativa il piano può cambiare in tre direzioni: estrazione standard con accortezze chirurgiche specifiche, frammentazione mirata della radice durante l’intervento, oppure coronectomia con conservazione delle radici quando l’estrazione completa esporrebbe il nervo. La stessa logica vale quando il dato 3D serve a impostare una riabilitazione implantare nella stessa regione.
Quali rischi riduce una pianificazione tridimensionale
I rischi principali della chirurgia del dente del giudizio inferiore sono la lesione del nervo alveolare inferiore, con alterazione della sensibilità del labbro e del mento, la comunicazione oro-antrale per i denti del giudizio superiori in rapporto stretto con i seni mascellari, e le complicanze post-estrattive derivanti da una pianificazione approssimativa.
Una pianificazione che integra panoramica ben interpretata e CBCT mirata, quando indicata, riduce in modo concreto questi rischi: il chirurgo conosce in anticipo il punto preciso di vicinanza fra radice e nervo, sceglie la tecnica meno invasiva possibile e prepara strumenti e tempi operatori in modo coerente. Quando il rapporto è critico, può proporre la coronectomia invece dell’estrazione completa. L’approccio non garantisce un rischio zero, ma porta la decisione fuori dall’improvvisazione.
Cosa aspettarsi durante l’esame e nel decorso
L’acquisizione CBCT con apparecchiatura Planmeca richiede pochi secondi di scansione, in piedi, senza mezzo di contrasto e con un campo di vista limitato alla regione interessata, per mantenere la dose radiante proporzionata al quesito clinico. L’esame è ambulatoriale e immediatamente refertabile: il paziente non aggiunge giornate di attesa al percorso e può rivedere insieme al clinico l’immagine 3D nella stessa seduta. Il referto entra direttamente nel piano chirurgico discusso in studio, con la stessa logica di precisione applicata nei trattamenti svolti al microscopio operatorio.
Nel decorso, una pianificazione tridimensionale ben impostata riduce la variabilità intraoperatoria, contiene i tempi chirurgici e rende più prevedibile la gestione post-estrattiva. Un’estrazione decisa oggi sulla base di dati solidi limita sequele neurologiche e revisioni chirurgiche, e protegge la salute dei denti adiacenti, in particolare del secondo molare.
Domande frequenti
Ho già fatto la panoramica, perché aggiungere la CBCT?
La panoramica resta l’esame di partenza. La CBCT si aggiunge solo quando la panoramica mostra segnali precisi di vicinanza al nervo o quando altri elementi clinici lo richiedono. In assenza di indicazione non si esegue: l’obiettivo è prescrivere l’esame quando può cambiare il piano chirurgico, non come passaggio automatico.
La CBCT espone a più radiazioni della panoramica?
La CBCT comporta una dose maggiore della panoramica, ma viene eseguita con un campo di vista limitato alla zona da indagare. Per questo si prescrive solo quando il beneficio diagnostico è chiaro e proporzionato. La selezione del volume e dei parametri di acquisizione fa parte integrante della decisione clinica.
Cos’è la coronectomia e quando viene proposta?
La coronectomia consiste nel rimuovere la sola corona del dente del giudizio lasciando in sede le radici, quando queste sono troppo vicine al nervo della mandibola. Viene proposta in casi selezionati, dopo una CBCT che documenti il rischio e dopo un consenso informato esplicito che chiarisce limiti e follow-up.
L’esame e l’estrazione si fanno nella stessa giornata?
La CBCT è un esame breve, ambulatoriale, che può essere eseguito anche prima della seduta operatoria. L’estrazione viene programmata in una seduta dedicata. Quando il rischio è elevato è importante non comprimere le due fasi in un unico passaggio e prevedere un momento per la lettura condivisa del referto.
Si può evitare del tutto il rischio sul nervo della mandibola?
Nessuna tecnica annulla il rischio in assoluto. Una pianificazione che integra panoramica, valutazione clinica e CBCT mirata permette però di gestire il rischio in modo informato e di scegliere la strategia chirurgica più conservativa per il singolo caso, riducendo la probabilità di sequele permanenti.
Per una valutazione personalizzata del suo caso, il Dott. Buniato è a disposizione per una prima visita specialistica con analisi diagnostica completa.
Fonti
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