En résumé. La réhabilitation d'arcade complète avec All-on-4 ou All-on-6 remplace toutes les dents d'une arcade par une prothèse fixe vissée sur quatre ou six implants. L'indication est établie à partir de la qualité osseuse et du volume mesurés par CBCT, et non du désir d'avoir « des dents fixes le jour même » : la mise en charge immédiate n'est possible que lorsque la stabilité primaire des implants est adéquate, et dans certaines conditions cliniques le protocole n'est pas du tout indiqué.
Que sont All-on-4 et All-on-6
All-on-4 et All-on-6 sont deux variantes d'un même concept : une arcade dentaire entière supportée respectivement par quatre ou six implants, sur lesquels est vissée une prothèse fixe. Ils sont conçus pour la personne ayant une arcade complètement édentée ou des dents résiduelles non récupérables destinées à l'extraction. Par rapport à la prothèse totale amovible, la solution fixe permet une mastication stable et ne repose pas sur la muqueuse. La caractéristique technique de l'approche All-on-4 est l'inclinaison des deux implants postérieurs, qui permet d'exploiter l'os disponible, évitant, dans de nombreux cas, des greffes étendues. Ce n'est pas une solution « pour tout le monde » et ce n'est pas un raccourci : c'est un protocole avec des critères de sélection précis, qui commencent par le diagnostic.
Qui est le candidat : la qualité osseuse est mesurée et non supposée
Le candidat à la réhabilitation d'arcade fixe est la personne édentée ou quasi-édentée chez laquelle l'os résiduel, de par son volume et sa densité, peut garantir la stabilité primaire des implants le jour de l'intervention. Cette évaluation ne se fait pas uniquement par l'œil ou par orthopantomographie : elle nécessite une tomodensitométrie à faisceau conique (CBCT), qui dans l'étude Buniato est acquise avec le Planmeca VISO G3. L'examen tridimensionnel mesure la hauteur et l'épaisseur de la crête osseuse, identifie les structures à respecter (sinus maxillaire, nerf alvéolaire inférieur, foramens) et permet de planifier la position, la longueur et l'inclinaison de chaque implant avant d'entrer dans la salle. C'est la phase qui distingue une réhabilitation planifiée d'une réhabilitation improvisée. Lorsque l'os est suffisant et que la densité permet un bon ancrage initial, le cas est favorable ; là où cela fait défaut, des alternatives telles que des systèmes supplémentaires, des techniques de régénération ou un chargement différé sont évaluées. L’état médical général, le tabagisme et l’hygiène bucco-dentaire sont inclus dans la même analyse : ce sont des variables qui pèsent sur le pronostic à long terme.
All-on-4 ou All-on-6 : quelle est la vraie différence ?
La différence n'est pas "plus d'implants, plus de sécurité", mais un choix guidé par l'anatomie et les forces en jeu. All-on-6 répartit la charge sur un plus grand nombre d'implants et peut être préféré lorsque l'os le permet et que le cadre occlusal l'exige ; All-on-4 réduit le nombre d'implants et, avec l'inclinaison des implants postérieurs, limite l'utilisation de greffons. Du point de vue des résultats documentés, un essai clinique randomisé comparant directement les deux configurations à cinq ans n'a trouvé aucune différence statistiquement significative dans la survie des implants ou la perte osseuse marginale entre les deux groupes (Tallarico et al., 2016) : les deux se sont avérées être des options prévisibles à moyen terme. Cela signifie que la décision entre quatre et six implants se fait au cas par cas, sur la base du CBCT et du plan prothétique, et non sur la base d'une prétendue supériorité de l'un des deux schémas. Quiconque cherche une réponse unique qui s’applique à tout le monde se pose la mauvaise question.
Le protocole chirurgical-prothétique assisté par ordinateur
La planification tridimensionnelle se traduit par une chirurgie guidée : sur les données CBCT, intégrées au scan optique des arcades acquis avec le scanner 3Shape TRIOS6, la position de chaque implant est conçue et, lorsque cela est indiqué, un guide chirurgical est créé qui transfère le projet à la bouche. Le flux numérique réduit le rapprochement : la position de l'implant est décidée dès la phase d'étude, non improvisée pendant l'opération, et est cohérente avec le projet prothétique dès le départ. Les implants utilisés sont de marque Nobel Biocare. Pendant l'opération, la stabilité primaire de chaque implant est mesurée : ce sont ces données qui établissent s'il est possible de procéder à une mise en charge immédiate ou s'il vaut mieux attendre l'ostéointégration. La douleur per- et postopératoire est contrôlée par une anesthésie locale et une prise en charge pharmacologique du cours ; l'objectif affiché n'est pas une promesse d'absence de gêne, mais un cheminement prévisible et surveillé.
Charge immédiate : quand c'est possible et ce que dit la littérature
La mise en charge immédiate, c'est-à-dire la pose d'une prothèse fixe provisoire dans les heures qui suivent l'intervention, n'est pas automatique : elle dépend de la stabilité primaire atteinte par les implants. Lorsque cela est adéquat, la littérature ne met pas en évidence les inconvénients cliniquement pertinents par rapport à la mise en charge différée conventionnelle : une revue systématique Cochrane sur les temps de mise en charge des implants n'a trouvé aucune preuve convaincante d'une différence cliniquement importante dans les échecs prothétiques, les échecs implantaires ou la perte osseuse entre la mise en charge immédiate et la mise en charge conventionnelle (Esposito et al., 2013). En d’autres termes, l’immédiateté ne constitue pas un compromis sur la sécurité lorsque les conditions le permettent ; mais cela reste une possibilité conditionnée et non un droit acquis par intervention. Si la stabilité n'est pas suffisante, le bon choix est de reporter la charge : forcer dans ces conditions augmente le risque de rupture.
Le jour même provisoire et les matériaux finaux
Lorsque la mise en charge immédiate est indiquée, la prothèse provisoire fixe peut être réalisée le jour même. Le flux numérique permet de fraiser ou d'imprimer le provisoire sur place : le cabinet utilise l'impression 3D au fauteuil avec le système SprintRay MIDAS, qui réduit les temps d'attente et permet la livraison d'une solution fixe vissée dans la même phase opérationnelle. Le provisoire n’est pas une ligne d’arrivée, mais une étape : il accompagne la cicatrisation et l’ostéointégration pendant quelques mois, durant lesquels se produit une adaptation fonctionnelle et esthétique. Ce n'est qu'à la fin de cette phase que la prothèse définitive est créée, avec des matériaux choisis en fonction du cas - structures en titane ou en zircone avec revêtement esthétique. La séquence provisoire-définitive n'est pas une duplication de travail : c'est la manière dont le résultat est vérifié avant de le stabiliser.
Maintenance et contrôles dans le temps
La réhabilitation fixe de l'arcade ne s'arrête pas à la livraison de la prothèse définitive : l'entretien commence là. Des contrôles cliniques et radiographiques périodiques et des séances d'hygiène professionnelle dédiées sont prévus, car la prothèse vissée nécessite un nettoyage spécifique des espaces sous-jacents. Les données à long terme soutiennent le choix lorsque le chemin est suivi de manière cohérente : une étude longitudinale sur le All-on-4 mandibulaire avec un suivi jusqu'à 18 ans rapporte une survie prothétique de 98,8 % et une survie implantaire de 93 % (Malò et al., 2019). Cependant, les mêmes données montrent que des complications biologiques et mécaniques peuvent survenir et que le tabagisme et un mauvais entretien augmentent la probabilité : la longévité ne dépend pas uniquement de l'intervention, mais se construit au fil du temps avec le patient.
Lorsque la réhabilitation de la voûte fixe n'est PAS indiquée
Il existe des situations dans lesquelles le protocole n'est pas le bon choix, et le déclarer fait partie de l'évaluation clinique. Il n'est pas indiqué en présence de parodontite non stabilisée : l'infection active et l'inflammation doivent être traitées et maîtrisées avant toute pose d'implant, sous peine d'affecter le pronostic. Elle n'est pas indiquée lorsque les attentes sont irréalistes, par exemple la demande d'un résultat sans phases intermédiaires, sans entretien ou sans limites biologiques : une réhabilitation sérieuse repose sur des objectifs partagés et vérifiables. Et il n'est pas indiqué lorsque la personne n'est pas en mesure de garantir le suivi et l'hygiène domestique et professionnelle nécessaires : sans entretien, le risque de complications augmente et l'avantage de la solution fixe est réduit. Dans ces cas, des alternatives sont discutées, depuis la stabilisation parodontale préliminaire jusqu’à d’autres voies prothétiques. Le critère est toujours le même : le pronostic réel, et non la faisabilité technique de l'intervention elle-même.
Questions fréquemment posées
Aurai-je vraiment des dents fixes le jour même de l'opération ?
Uniquement si la stabilité primaire des implants mesurée lors de l'opération est adéquate. Dans ce cas, une prothèse provisoire fixe est appliquée, vissée le jour même, qui peut être réalisée par impression 3D sur place. Si la stabilité n'est pas suffisante, le bon choix est d'attendre l'ostéointégration : forcer une mise en charge immédiate dans des conditions défavorables augmente le risque d'échec.
Meilleur All-on-4 ou All-on-6 ?
Il n’existe pas de réponse universelle. Le choix dépend du volume osseux et de la densité détectés par CBCT et de la conception prothétique. Une étude randomisée de cinq ans n'a trouvé aucune différence statistiquement significative en termes de survie ou de perte osseuse entre les deux configurations : les deux restaient des options prévisibles à moyen terme. La décision est prise au cas par cas.
La prothèse provisoire est-elle aussi la prothèse définitive ?
Non. L'intérimaire accompagne la phase de cicatrisation et d'ostéointégration pendant quelques mois. La prothèse définitive est réalisée à l'issue de cette phase, avec des matériaux choisis en fonction du cas, comme des structures en titane ou en zircone avec revêtement esthétique.
Combien de temps dure une rééducation All-on-4 ?
Les données à long terme sont favorables lorsque l'entretien est constant : une étude avec un suivi jusqu'à 18 ans rapporte une survie prothétique de 98,8 % et une survie implantaire de 93 %. La durée réelle dépend de l'hygiène, des contrôles périodiques et de facteurs individuels tels que le tabagisme, qui augmente le risque de complications.
J'ai une parodontite : puis-je quand même subir cette intervention ?
Pas tant que la parodontite est active. L'infection et l'inflammation doivent être stabilisées avant la pose d'implants, car une parodontite non contrôlée aggrave le pronostic. La stabilisation parodontale est une étape préliminaire et non un obstacle définitif.
Une greffe osseuse est-elle toujours nécessaire ?
Pas toujours. L'inclinaison des implants postérieurs dans l'approche All-on-4 permet dans de nombreux cas d'exploiter l'os disponible tout en évitant des greffes volumineuses. Le besoin de régénération osseuse est établi sur la base du CBCT, au cas par cas.
Sources
- Soto-Penaloza D, Zaragozí-Alonso R, Peñarrocha-Diago M, Peñarrocha-Diago M. Le concept de traitement tout en quatre : revue systématique. J Clin Exp Dent. 2017;9(3):e474-e488. est ce que je:10.4317/jced.53613. PubMed.
- Malò P, de Araújo Nobre M, Lopes A, Ferro A, Botto J. Le concept de traitement All-on-4 pour la rééducation de la mandibule complètement édentée : une étude longitudinale avec 10 à 18 ans de suivi. Clin Implant Dent Relat Res. 2019;21(4):565-577. est ce que je:10.1111/cid.12769. PubMed.
- Tallarico M, Meloni SM, Canullo L, Caneva M, Polizzi G. Résultats sur cinq ans d'un essai contrôlé randomisé comparant des patients réhabilités avec une prothèse dentaire fixe à arc transversal maxillaire immédiatement chargée soutenue par quatre ou six implants placés par chirurgie guidée. Clin Implant Dent Relat Res. 2016;18(5):965-972. est ce que je:10.1111/cid.12380. PubMed.
- Esposito M, Grusovin MG, Maghaireh H, Worthington HV. Interventions pour remplacer les dents manquantes : différents temps de mise en charge des implants dentaires. Révision du système de base de données Cochrane. 2013;(3):CD003878. est ce que je:10.1002/14651858.CD003878.pub5. PubMed.
Pour une évaluation de votre cas spécifique, le première visite chez un spécialiste comprend l'analyse diagnostique complète, avec l'étude CBCT nécessaire pour établir l'indication et la configuration les plus appropriées.
