En resumen. La rehabilitación de arcada completa con All-on-4 o All-on-6 sustituye todos los dientes de una arcada por una prótesis fija atornillada a cuatro o seis implantes. La indicación se establece a partir de la calidad y el volumen óseo medidos con CBCT, no del deseo de tener "los dientes fijos el mismo día": la carga inmediata sólo es posible cuando la estabilidad primaria de los implantes es adecuada, y en algunas condiciones clínicas el protocolo no está indicado en absoluto.
¿Qué son All-on-4 y All-on-6?
All-on-4 y All-on-6 son dos variaciones del mismo concepto: una arcada dental completa sostenida respectivamente por cuatro o seis implantes, sobre los que se atornilla una prótesis fija. Están diseñados para la persona con una arcada completamente edéntula, o con dientes residuales no recuperables destinados a extracción. En comparación con la prótesis total removible, la solución fija proporciona una masticación estable y no descansa sobre la mucosa. La característica técnica del abordaje All-on-4 es la inclinación de los dos implantes posteriores, lo que permite aprovechar el hueso disponible evitando, en muchos casos, injertos extensos. No es una solución "para todos" ni un atajo: es un protocolo con criterios de selección precisos, que comienzan con el diagnóstico.
¿Quién es el candidato? La calidad ósea se mide, no se asume.
El candidato para la rehabilitación de arco fijo es la persona desdentada o casi edéntula en quien el hueso residual, por volumen y densidad, puede garantizar la estabilidad primaria de los implantes el día de la cirugía. Esta evaluación no se realiza visualmente ni únicamente con ortopantomografía: requiere una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), que en el Estudio Buniato se adquiere con el Planmeca VISO G3. El examen tridimensional mide la altura y el grosor de la cresta ósea, identifica las estructuras a respetar (seno maxilar, nervio alveolar inferior, agujeros) y permite planificar la posición, longitud e inclinación de cada implante antes de ingresar a la sala. Es la fase que distingue una rehabilitación planificada de una improvisada. Cuando el hueso es suficiente y la densidad permite un buen anclaje inicial, el caso es favorable; cuando falta, se evalúan alternativas como sistemas adicionales, técnicas regenerativas o carga diferida. La condición médica general, el tabaquismo y la higiene bucal se incluyen en el mismo análisis: son variables que pesan en el pronóstico a largo plazo.
All-on-4 o All-on-6: ¿cuál es la verdadera diferencia?
La diferencia no es "más implantes, más seguridad", sino una elección guiada por la anatomía y las fuerzas en juego. All-on-6 distribuye la carga entre un mayor número de implantes y puede ser preferido cuando el hueso lo permite y la estructura oclusal lo requiere; All-on-4 reduce el número de implantes y, con la inclinación de los posteriores, limita el uso de injertos. Desde el punto de vista de los resultados documentados, un ensayo clínico aleatorizado que comparó directamente las dos configuraciones a cinco años no encontró diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia de los implantes ni en la pérdida ósea marginal entre los dos grupos (Tallarico et al., 2016): ambas se comportaron como opciones predecibles a medio plazo. Esto significa que la decisión entre cuatro y seis implantes se toma caso por caso, sobre la base del CBCT y del plan protésico, y no sobre la base de una supuesta superioridad de uno de los dos esquemas. Cualquiera que busque una respuesta única que se aplique a todos está haciendo la pregunta equivocada.
El protocolo quirúrgico-protésico guiado por ordenador
La planificación tridimensional se traduce en cirugía guiada: sobre datos CBCT, integrados con el escaneo óptico de los arcos adquiridos con el escáner. 3Shape TRIOS 6, se diseña la posición de cada implante y, cuando está indicado, se crea una guía quirúrgica que traslada el proyecto a la boca. El flujo digital reduce la aproximación: la posición del implante se decide en la fase de estudio, no se improvisa durante la operación, y es coherente con el proyecto protésico desde el principio. Los implantes utilizados son de la marca Nobel Biocare. Durante la operación se mide la estabilidad primaria de cada implante: este es el dato que establece si es posible proceder con la carga inmediata o si es mejor esperar a la osteointegración. El dolor intra y postoperatorio se controla con anestesia local y manejo farmacológico del curso; el objetivo declarado no es una promesa de ausencia de malestar, sino un camino predecible y monitoreado.
Carga inmediata: cuándo es posible y qué dice la literatura
La carga inmediata, es decir, la aplicación de una prótesis fija temporal en las horas siguientes a la operación, no es automática: depende de la estabilidad primaria lograda por los implantes. Cuando esto es adecuado, la literatura no destaca desventajas clínicamente relevantes en comparación con la carga diferida convencional: una revisión sistemática Cochrane sobre los tiempos de carga de los implantes no encontró evidencia convincente de una diferencia clínicamente importante en los fracasos protésicos, los fracasos de los implantes o la pérdida ósea entre la carga inmediata y la carga convencional (Esposito et al., 2013). En otras palabras, la inmediatez no es un compromiso de seguridad cuando las condiciones lo permiten; pero sigue siendo una posibilidad condicionada, no un derecho adquirido mediante intervención. Si la estabilidad no es suficiente, la opción correcta es posponer la carga: forzar en estas condiciones aumenta el riesgo de falla.
El provisional mismo día y los materiales definitivos
Cuando se indica carga inmediata, la prótesis temporal fija se puede realizar el mismo día. El flujo digital permite fresar o imprimir el temporal en el sitio: la práctica utiliza la impresión 3D en el consultorio con el sistema SprintRay MIDAS, que reduce los tiempos de espera y permite la entrega de una solución fija atornillada en la misma fase operativa. Lo provisional no es la meta, sino una etapa: acompaña la cicatrización y la osteointegración durante unos meses, durante los cuales se produce la adaptación funcional y estética. Sólo al final de esta fase se crea la prótesis definitiva, con materiales elegidos según el caso: estructuras de titanio o circonio con recubrimiento estético. La secuencia provisional-definitiva no es una duplicación de trabajo: es la forma en que se comprueba el resultado antes de estabilizarlo.
Mantenimiento y controles en el tiempo
La rehabilitación fija del arco no termina con la entrega de la prótesis definitiva: ahí comienza el mantenimiento. Están previstos controles clínicos y radiográficos periódicos y sesiones de higiene profesional específicas, ya que la prótesis atornillada requiere una limpieza específica de los espacios subyacentes. Los datos a largo plazo respaldan la elección cuando el camino se sigue de manera consistente: un estudio longitudinal sobre All-on-4 mandibular con un seguimiento de hasta 18 años reporta una supervivencia protésica del 98,8 % y una supervivencia del implante del 93 % (Malò et al., 2019). Sin embargo, los mismos datos muestran que pueden ocurrir complicaciones biológicas y mecánicas y que el tabaquismo y un mantenimiento deficiente aumentan la probabilidad: la longevidad no depende únicamente de la intervención, sino que se construye con el tiempo junto con el paciente.
Cuando NO está indicada la rehabilitación de arco fijo
Hay situaciones en las que el protocolo no es la elección correcta, y declararlo es parte de la evaluación clínica. No está indicado en presencia de periodontitis no estabilizada: la infección y la inflamación activas deben tratarse y controlarse antes de cualquier inserción de implante, de lo contrario el pronóstico se verá afectado. No está indicado cuando las expectativas no son realistas, por ejemplo la petición de un resultado sin fases intermedias, sin mantenimiento o sin límites biológicos: la rehabilitación seria se basa en objetivos compartidos y verificables. Y no está indicado cuando la persona no está en condiciones de garantizar el seguimiento y la higiene domiciliaria y profesional necesarios: sin mantenimiento, el riesgo de complicaciones aumenta y se reduce la ventaja de la solución fija. En estos casos se discuten alternativas, desde la estabilización periodontal preliminar hasta otros caminos protésicos. El criterio es siempre el mismo: el pronóstico real, no la viabilidad técnica de la intervención en sí.
Preguntas frecuentes
¿Realmente tendré dientes fijos el mismo día de la cirugía?
Sólo si la estabilidad primaria de los implantes medida durante la operación es adecuada. En ese caso, se aplica una prótesis temporal fija, atornillada el mismo día, que se puede realizar con impresión 3D in situ. Si la estabilidad no es suficiente, la elección correcta es esperar la osteointegración: forzar la carga inmediata en condiciones desfavorables aumenta el riesgo de fracaso.
¿Mejor All-on-4 o All-on-6?
No existe una respuesta única para todos. La elección depende del volumen y la densidad ósea detectados con CBCT y del diseño protésico. Un estudio aleatorio de cinco años no encontró diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia o la pérdida ósea entre las dos configuraciones: ambas seguían siendo opciones predecibles a mediano plazo. La decisión se toma caso por caso.
¿La prótesis temporal también es la definitiva?
No. El temporal acompaña la fase de cicatrización y osteointegración durante unos meses. Al final de esta fase se crea la prótesis definitiva, con materiales elegidos en función del caso, como estructuras de titanio o circonita con recubrimiento estético.
¿Cuánto dura una rehabilitación All-on-4?
Los datos a largo plazo son favorables cuando el mantenimiento es constante: un estudio con seguimiento de hasta 18 años reporta una supervivencia protésica del 98,8% y una supervivencia del implante del 93%. La duración real depende de la higiene, de los controles periódicos y de factores individuales como el tabaquismo, que aumenta el riesgo de complicaciones.
Tengo periodontitis: ¿todavía puedo hacerme este procedimiento?
No mientras la periodontitis esté activa. La infección y la inflamación deben estabilizarse antes de colocar implantes, porque la periodontitis no controlada empeora el pronóstico. La estabilización periodontal es una etapa preliminar, no un obstáculo definitivo.
¿Siempre es necesario un injerto óseo?
No siempre. La inclinación de los implantes posteriores en el abordaje All-on-4 permite en muchos casos explotar el hueso disponible evitando injertos extensos. La necesidad de regeneración ósea se establece en función del CBCT, caso por caso.
Fuentes
- Soto-Penaloza D, Zaragozí-Alonso R, Peñarrocha-Diago M, Peñarrocha-Diago M. El concepto de tratamiento todo en cuatro: revisión sistemática. J Clin Exp Dent. 2017;9(3):e474-e488. doi:10.4317/jced.53613. PubMed.
- Malò P, de Araújo Nobre M, Lopes A, Ferro A, Botto J. El concepto de tratamiento All-on-4 para la rehabilitación de la mandíbula completamente edéntula: un estudio longitudinal con 10 a 18 años de seguimiento. Clin Implant Dent Relat Res. 2019;21(4):565-577. doi:10.1111/cid.12769. PubMed.
- Tallarico M, Meloni SM, Canullo L, Caneva M, Polizzi G. Resultados de cinco años de un ensayo controlado aleatorio que compara pacientes rehabilitados con prótesis dental fija de arco transversal maxilar cargada inmediatamente y soportada por cuatro o seis implantes colocados mediante cirugía guiada. Res. relacionada con Clin Implant Dent. 2016;18(5):965-972. doi:10.1111/cid.12380. PubMed.
- Esposito M, Grusovin MG, Maghaireh H, Worthington HV. Intervenciones para reponer dientes perdidos: diferentes tiempos de carga de implantes dentales. Revisión del sistema de base de datos Cochrane. 2013;(3):CD003878. doi:10.1002/14651858.CD003878.pub5. PubMed.
Para una evaluación de su caso específico, el primera visita al especialista incluye el análisis diagnóstico completo, con el estudio CBCT necesario para establecer la indicación y configuración más adecuada.
