In sintesi. La riabilitazione dell’arcata completa con All-on-4 o All-on-6 sostituisce tutti i denti di un’arcata con una protesi fissa avvitata su quattro o sei impianti. L’indicazione si stabilisce a partire dalla qualità e dal volume osseo misurati con CBCT, non dal desiderio di avere «denti fissi in giornata»: il carico immediato è possibile solo quando la stabilità primaria degli impianti è adeguata, e in alcune condizioni cliniche il protocollo non è indicato affatto.
Che cosa sono All-on-4 e All-on-6
All-on-4 e All-on-6 sono due varianti dello stesso concetto: un’intera arcata dentale sostenuta rispettivamente da quattro o sei impianti, sui quali viene avvitata una protesi fissa. Sono pensati per la persona con arcata completamente edentula, o con denti residui non recuperabili destinati all’estrazione. Rispetto alla protesi mobile totale, la soluzione fissa restituisce una masticazione stabile e non poggia sulla mucosa. La caratteristica tecnica dell’approccio All-on-4 è l’inclinazione dei due impianti posteriori, che consente di sfruttare l’osso disponibile evitando, in molti casi, innesti estesi. Non è una soluzione «per tutti» e non è una scorciatoia: è un protocollo con criteri di selezione precisi, che iniziano dalla diagnostica.
Chi è il candidato: la qualità ossea si misura, non si presume
Il candidato alla riabilitazione fissa dell’arcata è la persona edentula o prossima all’edentulia in cui l’osso residuo, per volume e densità, può garantire la stabilità primaria degli impianti nel giorno dell’intervento. Questa valutazione non si fa a occhio né sulla sola ortopantomografia: richiede una tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT), che nello Studio Buniato viene acquisita con la Planmeca VISO G3. L’esame tridimensionale misura altezza e spessore della cresta ossea, individua le strutture da rispettare (seno mascellare, nervo alveolare inferiore, forami) e permette di pianificare posizione, lunghezza e inclinazione di ogni impianto prima di entrare in sala. È la fase che distingue una riabilitazione progettata da una improvvisata. Dove l’osso è sufficiente e la densità consente un buon ancoraggio iniziale, il caso è favorevole; dove è carente, si valutano alternative come impianti aggiuntivi, tecniche rigenerative o un carico differito. La condizione medica generale, il fumo e l’igiene orale rientrano nella stessa analisi: sono variabili che pesano sulla prognosi a lungo termine.
All-on-4 o All-on-6: qual è la differenza reale?
La differenza non è «più impianti, più sicurezza», ma una scelta guidata dall’anatomia e dalle forze in gioco. All-on-6 distribuisce il carico su un numero maggiore di impianti e può essere preferito quando l’osso lo consente e il quadro occlusale lo richiede; All-on-4 riduce il numero di impianti e, con l’inclinazione dei posteriori, limita il ricorso agli innesti. Dal punto di vista dei risultati documentati, uno studio clinico randomizzato che ha confrontato direttamente le due configurazioni a cinque anni non ha rilevato differenze statisticamente significative nella sopravvivenza degli impianti né nella perdita ossea marginale tra i due gruppi (Tallarico et al., 2016): entrambi si sono comportati come opzioni predicibili nel medio termine. Questo significa che la decisione tra quattro e sei impianti si prende caso per caso, sulla base della CBCT e del piano protesico, e non in base a una presunta superiorità di uno dei due schemi. Chi cerca una risposta unica valida per chiunque sta ponendo la domanda sbagliata.
Il protocollo chirurgico-protesico computer-guidato
La pianificazione tridimensionale si traduce in chirurgia guidata: sui dati CBCT, integrati con la scansione ottica delle arcate acquisita con lo scanner 3Shape TRIOS 6, si progetta la posizione di ogni impianto e, quando indicato, si realizza una dima chirurgica che trasferisce il progetto alla bocca. Il flusso digitale riduce l’approssimazione: la posizione implantare è decisa in fase di studio, non improvvisata durante l’intervento, ed è coerente con il progetto protesico fin dall’inizio. Gli impianti utilizzati sono a marchio Nobel Biocare. Durante l’intervento si misura la stabilità primaria di ciascun impianto: è il dato che stabilisce se si può procedere con il carico immediato o se conviene attendere l’osseointegrazione. Il dolore intra e post-operatorio è controllato con anestesia locale e con la gestione farmacologica del decorso; l’obiettivo dichiarato non è una promessa di assenza di fastidio, ma un percorso prevedibile e monitorato.
Carico immediato: quando è possibile e cosa dice la letteratura
Il carico immediato — cioè l’applicazione di una protesi provvisoria fissa nelle ore successive all’intervento — non è automatico: dipende dalla stabilità primaria raggiunta dagli impianti. Quando questa è adeguata, la letteratura non evidenzia svantaggi clinicamente rilevanti rispetto al carico convenzionale differito: una revisione sistematica Cochrane sui tempi di carico degli impianti non ha trovato prove convincenti di una differenza clinicamente importante in fallimenti protesici, fallimenti implantari o perdita ossea tra carico immediato e carico convenzionale (Esposito et al., 2013). In altre parole, l’immediatezza non è un compromesso sulla sicurezza quando le condizioni la consentono; ma resta una possibilità condizionata, non un diritto acquisito con l’intervento. Se la stabilità non è sufficiente, la scelta corretta è posticipare il carico: forzare in queste condizioni aumenta il rischio di fallimento.
Il provvisorio in giornata e i materiali definitivi
Quando il carico immediato è indicato, la protesi provvisoria fissa può essere realizzata in giornata. Il flusso digitale consente di fresare o stampare il provvisorio in sede: lo Studio impiega la stampa 3D chairside con sistema SprintRay MIDAS, che riduce i tempi di attesa e permette di consegnare una soluzione fissa avvitata nella stessa fase operativa. Il provvisorio non è il traguardo, ma una tappa: accompagna la guarigione e l’osseointegrazione per alcuni mesi, durante i quali si verifica l’adattamento funzionale ed estetico. Solo al termine di questa fase si realizza la protesi definitiva, con materiali scelti in funzione del caso — strutture in titanio o in zirconia con rivestimento estetico. La sequenza provvisorio-definitivo non è una duplicazione del lavoro: è il modo in cui si controlla il risultato prima di renderlo stabile.
Mantenimento e controlli nel tempo
La riabilitazione fissa dell’arcata non si conclude con la consegna della protesi definitiva: da lì inizia il mantenimento. Sono previsti controlli clinici e radiografici periodici e sedute di igiene professionale dedicate, perché la protesi avvitata richiede una pulizia specifica degli spazi sottostanti. I dati a lungo termine sostengono la scelta quando il percorso è seguito con costanza: uno studio longitudinale su All-on-4 mandibolare con follow-up fino a 18 anni riporta una sopravvivenza protesica del 98,8% e una sopravvivenza implantare del 93% (Malò et al., 2019). Gli stessi dati mostrano però che complicanze biologiche e meccaniche possono verificarsi e che il fumo e la scarsa manutenzione ne aumentano la probabilità: la longevità non dipende dal solo intervento, ma si costruisce nel tempo insieme al paziente.
Quando la riabilitazione fissa dell’arcata NON è indicata
Ci sono situazioni in cui il protocollo non è la scelta corretta, e dichiararlo fa parte della valutazione clinica. Non è indicato in presenza di una parodontite non stabilizzata: l’infezione e l’infiammazione attive vanno trattate e portate sotto controllo prima di qualsiasi inserimento implantare, altrimenti la prognosi ne risente. Non è indicato quando le aspettative sono irrealistiche, ad esempio la richiesta di un risultato senza fasi intermedie, senza mantenimento o senza limiti biologici: una riabilitazione seria si fonda su obiettivi condivisi e verificabili. E non è indicato quando la persona non è nelle condizioni di garantire il follow-up e l’igiene domiciliare e professionale necessari: senza mantenimento, il rischio di complicanze cresce e il vantaggio della soluzione fissa si riduce. In questi casi si discutono alternative, dalla stabilizzazione parodontale preliminare ad altri percorsi protesici. Il criterio è sempre lo stesso: la prognosi reale, non la fattibilità tecnica dell’intervento in sé.
Domande frequenti
Avrò davvero i denti fissi lo stesso giorno dell’intervento?
Solo se la stabilità primaria degli impianti misurata durante l’intervento è adeguata. In quel caso si applica una protesi provvisoria fissa avvitata in giornata, realizzabile con stampa 3D in sede. Se la stabilità non è sufficiente, la scelta corretta è attendere l’osseointegrazione: forzare il carico immediato in condizioni sfavorevoli aumenta il rischio di fallimento.
Meglio All-on-4 o All-on-6?
Non esiste una risposta valida per tutti. La scelta dipende da volume e densità ossea rilevati con CBCT e dal progetto protesico. Uno studio randomizzato a cinque anni non ha rilevato differenze statisticamente significative di sopravvivenza o perdita ossea tra le due configurazioni: entrambe si sono confermate opzioni predicibili nel medio termine. La decisione si prende caso per caso.
Il provvisorio è anche la protesi definitiva?
No. Il provvisorio accompagna la fase di guarigione e osseointegrazione per alcuni mesi. La protesi definitiva viene realizzata al termine di questa fase, con materiali scelti in base al caso, come strutture in titanio o in zirconia con rivestimento estetico.
Quanto dura una riabilitazione All-on-4?
I dati a lungo termine sono favorevoli quando il mantenimento è costante: uno studio con follow-up fino a 18 anni riporta una sopravvivenza protesica del 98,8% e implantare del 93%. La durata reale dipende da igiene, controlli periodici e fattori individuali come il fumo, che aumenta il rischio di complicanze.
Ho la parodontite: posso fare comunque questo intervento?
Non finché la parodontite è attiva. L’infezione e l’infiammazione vanno stabilizzate prima di inserire gli impianti, perché una parodontite non controllata peggiora la prognosi. La stabilizzazione parodontale è una tappa preliminare, non un ostacolo definitivo.
Serve sempre l’innesto osseo?
Non sempre. L’inclinazione degli impianti posteriori nell’approccio All-on-4 consente in molti casi di sfruttare l’osso disponibile evitando innesti estesi. La necessità di rigenerazione ossea si stabilisce sulla base della CBCT, caso per caso.
Fonti
- Soto-Penaloza D, Zaragozí-Alonso R, Peñarrocha-Diago M, Peñarrocha-Diago M. The all-on-four treatment concept: Systematic review. J Clin Exp Dent. 2017;9(3):e474-e488. doi:10.4317/jced.53613. PubMed.
- Malò P, de Araújo Nobre M, Lopes A, Ferro A, Botto J. The All-on-4 treatment concept for the rehabilitation of the completely edentulous mandible: A longitudinal study with 10 to 18 years of follow-up. Clin Implant Dent Relat Res. 2019;21(4):565-577. doi:10.1111/cid.12769. PubMed.
- Tallarico M, Meloni SM, Canullo L, Caneva M, Polizzi G. Five-Year Results of a Randomized Controlled Trial Comparing Patients Rehabilitated with Immediately Loaded Maxillary Cross-Arch Fixed Dental Prosthesis Supported by Four or Six Implants Placed Using Guided Surgery. Clin Implant Dent Relat Res. 2016;18(5):965-972. doi:10.1111/cid.12380. PubMed.
- Esposito M, Grusovin MG, Maghaireh H, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(3):CD003878. doi:10.1002/14651858.CD003878.pub5. PubMed.
Per una valutazione del suo caso specifico, la prima visita specialistica include l’analisi diagnostica completa, con lo studio CBCT necessario a stabilire indicazione e configurazione più adatte.
