Die festsitzende Versorgung auf vier Implantaten ist eine dokumentierte Option bei vollständiger Zahnlosigkeit eines Kiefers, wenn verfügbarer Knochen, Stabilität der Implantate beim Einsetzen und ein stabiler Gegenkiefer dies zulassen. Fehlen diese Voraussetzungen, erweisen sich eine größere Zahl von Implantaten, eine vorbereitende Regeneration oder eine Deckprothese als dem Fall angemessener.
Was ist die festsitzende Versorgung auf vier Implantaten
Mit dem Ausdruck «festsitzende Versorgung auf vier Implantaten» — auch bekannt als All-on-4-Konzept — bezeichnet man eine festsitzende Prothese, die den gesamten Zahnbogen ersetzt und auf vier Implantaten ruht. Zwei werden vertikal im vorderen Bereich eingesetzt, wo das Knochenvolumen in der Regel größer ist und weiter von der Kieferhöhle und vom Unterkieferkanal entfernt liegt. Die beiden hinteren sind nach distal geneigt: Die Angulation verlagert ihren Austrittspunkt gegenüber der Eintrittsstelle in den Knochen nach posterior. Die Neigung hat eine genau bestimmte geometrische Funktion: Sie vergrößert den antero-posterioren Abstand zwischen den Auflagepunkten der Prothese und verringert den freitragenden Abschnitt hinter dem letzten Implantat.
Eine klinische Übersichtsarbeit, veröffentlicht in Dental Clinics of North America im Jahr 2015, beschreibt das Schema als eine Möglichkeit, eine wirksame Stabilisierung des gesamten Zahnbogens mit längeren Implantaten zu erreichen, die innerhalb des verfügbaren Knochens bleiben und Strukturen wie die Kieferhöhle oder den Unterkieferkanal umgehen. Die biomechanische Voraussetzung ist nicht die Wahl der Implantatzahl an sich, sondern die Stimmigkeit zwischen chirurgischer Positionierung, Knochenqualität und -quantität, der beim Einsetzen erreichten Stabilität des Implantats und der daraus folgenden prothetischen Planung. Die anatomischen Variablen des einzelnen Falls — vertikale Höhe, vestibulo-linguale Breite, Dichte der Quadranten — beeinflussen von Anfang an die Machbarkeit dieses Schemas gegenüber anderen.
Für wen die Versorgung auf vier Implantaten indiziert ist
Die Hauptindikation ist die vollständige Zahnlosigkeit eines Kiefers — das Fehlen von Zähnen im gesamten Oberkiefer, im Unterkiefer oder in beiden — oder eine terminale Situation, in der die verbliebenen Zähne keine vernünftige Prognose haben und die Versorgung nach deren Entfernung geplant wird. Eine 2017 veröffentlichte systematische Übersichtsarbeit im Journal of Clinical and Experimental Dentistry stellt das Schema mit Sofortbelastung als vorhersagbare Alternative im atrophierten Kiefer für Patienten vor, die ausgedehnte regenerative Eingriffe vermeiden möchten, wie beidseitige Sinuslifts oder großvolumige Knochentransplantate, die mit höherer Morbidität und längeren Behandlungszeiten verbunden sind.
Im klinischen Ablauf werden drei Elemente gemeinsam bewertet. Das erste ist die Verfügbarkeit von Restknochen für eine vorhersagbare Verankerung der vier Implantate an den geometrisch sinnvollen Positionen. Das zweite ist die von den Implantaten während des chirurgischen Eingriffs erreichte Stabilität, ein objektiver klinischer Parameter, der mit der Möglichkeit verbunden ist, die provisorische Prothese sofort zu belasten. Das dritte ist die Stabilität des Gegenkiefers, sei es eine natürliche Bezahnung, eine andere festsitzende Versorgung oder ein seinerseits zu versorgender Kiefer. Wenn die drei Elemente zusammentreffen, ist die Wahl dem Fall angemessen.
Wenn vier Implantate nicht ausreichen
Die Versorgung auf vier Implantaten ist nicht indiziert, wenn die biomechanischen oder biologischen Bedingungen nicht tragfähig sind. Erreicht die von den Implantaten erzielte Stabilität nicht die klinische Schwelle, die mit der Sofortbelastung verbunden ist, setzt ein Erzwingen des Protokolls das Implantat während der Einheilung Mikrobewegungen und einem möglichen Scheitern der Osseointegration aus; in diesen Situationen heilen die Implantate unter der Schleimhaut ein, und die prothetische Verbindung erfolgt zeitversetzt, mit einem längeren, aber mit den klinischen Voraussetzungen stimmigen Weg. Erlaubt der Restknochen keine vorhersagbare Verankerung der vier Implantate an den für die Planung sinnvollen Positionen, entfällt die Stabilisierung des gesamten Zahnbogens; eine höhere Zahl von Implantaten, eine andere Verteilung oder die Planung einer vorbereitenden Regeneration werden zu angemesseneren Optionen.
In der diagnostischen Phase geben einige Schwellenwerte Orientierung bei der Beurteilung des Falls: eine Restknochenhöhe, die in den hinteren Quadranten unter wenige Millimeter absinkt, eine vestibulo-linguale Breite, die für den vorgesehenen Implantatdurchmesser nicht ausreicht, eine verringerte kortikale Dichte, die die für die Sofortbelastung erforderliche Primärstabilität beeinträchtigt, die Nähe anatomischer Strukturen wie des Unterkieferkanals oder des Kieferhöhlenbodens, die die Angulation der hinteren Implantate einschränkt. Es sind keine absoluten Zahlen, die das Schema automatisch ausschließen, sondern Parameter, die, zusammen mit der klinischen Untersuchung und der prothetischen Planung gelesen, anzeigen, wann das Erzwingen von vier Implantaten bedeuten würde, einen nicht notwendigen biomechanischen Kompromiss in Kauf zu nehmen.
Ist der Gegenkiefer instabil — abgenutzte Bezahnung oder Bezahnung mit unsicherer Prognose, teilweise versorgter Kiefer, der überarbeitet werden muss, nicht kontrollierte Parafunktionen wie Bruxismus — entspricht die Belastung, die die Versorgung erhält, nicht der in den klinischen Studien vorgesehenen. Ästhetische oder funktionelle Erwartungen, die mit den biomechanischen Grenzen des Schemas unvereinbar sind, müssen in der Planungsphase geklärt werden. Eine 2019 veröffentlichte Übersichtsarbeit im Nigerian Journal of Clinical Practice erinnert daran, dass Indikationen und Kontraindikationen der Versorgung auf vier Implantaten von Fall zu Fall abzuwägen sind, in beiden Kiefern, und dass die Kriterien für den Langzeiterfolg noch nicht gefestigt sind.
Wie wir die Beurteilung aufbauen
Bei der zahnärztlichen Erstuntersuchung erheben wir die Krankengeschichte, hören uns die Erwartungen des Patienten an und beurteilen parodontale Verhältnisse, Okklusion und Funktion. Die mit dem Planmeca VISO G3 durchgeführte CBCT ermöglicht es, Volumen, Dichte und Morphologie des Restknochens dreidimensional zu vermessen und dabei die Lage der Kieferhöhlen, des Mandibularkanals und der weiteren anatomischen Strukturen zu überprüfen, die während des chirurgischen Eingriffs zu schonen sind. Der Intraoralscan mit dem 3Shape TRIOS 6 liefert die Referenzoberfläche für die prothetische Planung und für die virtuelle Positionierung der Implantate vor dem Eingriff.
Der Gegenkiefer wird nach denselben Kriterien untersucht wie der zu versorgende Kiefer, denn er bestimmt die Belastung, die die Prothese aufnehmen wird. Die Gesamtheit dieser Daten, ergänzt durch die klinische Untersuchung, zeigt an, ob die Versorgung auf vier Implantaten indiziert ist oder ob ein anderer Ansatz dem Fall besser entspricht. In dieser Phase erläutern wir dem Patienten Evidenz, Grenzen, Alternativen und Implikationen jeder Wahl, mit den Daten, die die Indikation stützen. Die Logik des Behandlungswegs gemeinsam zu besprechen — was die Literatur sagt, welche Variablen zählen, welche Ergebnisse vernünftigerweise zu erwarten sind und in welchem Zeithorizont — ermöglicht es, eine informierte Entscheidung für den einzelnen Fall zu erarbeiten.
Der Behandlungsweg in Etappen
Nach der diagnostischen Phase folgt der chirurgische Eingriff mit dem Einsetzen der vier Implantate gemäß der präoperativen Planung: intraoperative Kontrolle des Drehmoments an jedem Implantat und Überprüfung der Positionierung gegenüber dem prothetischen Entwurf. Wenn die erreichte Stabilität es zulässt, erfolgt noch am selben Tag die Eingliederung einer festsitzenden provisorischen Prothese, die darauf ausgelegt ist, ästhetisch und funktionell zu sein, ohne die Implantate in der ersten Phase der Osseointegration zu überlasten. Wenn die Stabilität nicht ausreicht, heilen die Implantate unter der Schleimhaut ein, und die prothetische Verbindung erfolgt zu einem späteren Zeitpunkt.
Es folgt eine provisorische Phase, die es dem Patienten ermöglicht, mit der neuen Versorgung zu leben und Ästhetik und Funktion zu beurteilen, und den Geweben, sich um die neue prothetische Geometrie herum neu zu formen. Erst nach dieser Reifung geht man zur definitiven Prothese über, die auf Grundlage der in der provisorischen Phase gesammelten Befunde gestaltet wird. Die systematische Übersichtsarbeit von 2017 dokumentiert für das Schema mit Sofortbelastung eine Implantatüberlebensrate von über 99% über einen Beobachtungszeitraum von mehr als 24 Monaten, bei begrenzter methodischer Qualität und kurzen Nachkontrollen: ein Wert, der für den kurz- bis mittelfristigen Zeitraum Orientierung gibt und den Langzeitverlauf nicht beschreibt. Der operationsbedingte Schmerz wird mit Lokalanästhesie und einer von Fall zu Fall vereinbarten postoperativen medikamentösen Therapie kontrolliert.
Die Alternativen zur Versorgung auf vier Implantaten
Die Entscheidung, die Versorgung in zwei oder mehr unabhängige Brücken auf einer größeren Zahl von Implantaten aufzuteilen, folgt einem genauen Kriterium: Wenn der Restknochen zwischen den Abschnitten ungleichmäßige Volumina aufweist — in der diagnostischen Phase mit der CBCT messbar als vertikale Höhe, vestibulo-linguale Dicke und Dichte — oder wenn man sich die Möglichkeit erhalten möchte, künftig an einem Segment einzugreifen, ohne die Stabilität des gesamten Kiefers in Frage zu stellen, wiegt die Modularität schwerer als die Kontinuität eines einzigen Schemas. Bei unzureichendem Knochen im Seitenzahnbereich, aber ausreichendem Volumen im Frontzahnbereich kann eine Knochenregeneration mit Sinuslift vor der Implantation in Betracht gezogen werden, wenn das Ziel des Patienten die zusätzliche Phase rechtfertigt. Es gibt Situationen, in denen eine Teilversorgung verhältnismäßiger ist als die Versorgung des gesamten Kiefers: Wenn die Restzähne mit Endodontie und geeigneten Restaurationen eine Prognose haben, die ihren Erhalt erlaubt, ist es nicht immer verhältnismäßig, auf der Extraktion zu bestehen, um die Versorgung zu vereinheitlichen.
Die Deckprothese auf zwei bis vier Implantaten, die durch Druckknopfanker oder einen Verbindungssteg gehalten wird, kommt in Betracht, wenn das funktionelle Ziel die Herausnahme zu Hause zur Reinigung zulässt oder wenn das verbliebene Knochenvolumen die vom festsitzenden Schema geforderte geometrische Verteilung nicht erlaubt. Der Unterschied in der Pflege ist konkret: Die festsitzende Prothese erfordert Interdentalbürsten und spezielle Zahnseide, um unter der Struktur zu reinigen, ohne sie zu entfernen; die Deckprothese wird vom Patienten herausgenommen und außerhalb des Mundes gereinigt, mit regelmäßigem Austausch der Retentionselemente, die mit dem Gebrauch an Haltekraft verlieren. Die Übersichtsarbeit von 2015 berichtet für das Schema auf vier Implantaten eine Spanne der Überlebensrate zwischen 92,5% und 100% im Oberkiefer, zwischen 93% und 100% im Unterkiefer und für die Prothese zwischen 99,2% und 100%: Die Variabilität selbst zeigt, dass die Fallauswahl schwerer wiegt als die Wahl eines Schemas.
Die Nachsorge im Laufe der Zeit
Das Ergebnis einer Vollkiefer-Rehabilitation erschöpft sich nicht in der Eingliederung der definitiven Prothese. Die systematische Übersichtsarbeit von 2017 erinnert daran, dass biologische Komplikationen, insbesondere die Periimplantitis, bei den Kontrollen im Zeitverlauf dokumentiert sind und ein spezielles Hygiene-Nachsorgeprogramm erfordern. Das Programm umfasst: Sitzungen zur professionellen Zahnreinigung mit speziellen Instrumenten für die Implantatoberflächen, um Kratzer oder Veränderungen der Oberfläche zu vermeiden; Anleitungen zur häuslichen Reinigung der Bereiche unter der Prothese mit Hilfsmitteln wie Interdentalbürsten, spezieller Zahnseide und Mundduschen, angepasst an die Geometrie der Rehabilitation; regelmäßige klinische und röntgenologische Kontrollen mit Blick auf die Stabilität des periimplantären Knochens; Überprüfung der Integrität der prothetischen Komponenten und der Stabilität der Okklusion.
Das Nachsorgeprogramm ist Teil der Planung der Rehabilitation. Das langfristige Ergebnis hängt ebenso von der Qualität des Eingriffs wie von der Beständigkeit der Nachsorge ab; jede Komponente — Implantate, prothetische Verbindungen, Verblendmaterialien, periimplantäre Gewebe — hat einen Verlauf von Abnutzung und Anpassung, den die regelmäßigen Kontrollen erfassen, bevor er zur Komplikation wird. Die Häufigkeit der Recall-Termine wird auf den Fall abgestimmt, unter Berücksichtigung der parodontalen Vorgeschichte des Patienten, der erreichbaren häuslichen Mundhygiene und der Geometrie der Prothese. Das Nachsorgeprogramm wird zusammen mit der definitiven Prothese festgelegt und in die implantologische Betreuung des einzelnen Falls integriert.
Häufige Fragen
Wenn ich im hinteren Kieferbereich wenig Knochen habe, kann ich trotzdem feste Zähne an einem Tag bekommen?
Das ist keine automatische Antwort. Die Neigung der hinteren Implantate ist gerade dafür gedacht, einen in vertikaler Richtung reduzierten Knochen zu bewältigen, aber es braucht dennoch ein angemessenes Volumen im vorderen Bereich und eine vorhersagbare Verankerung an den geplanten Positionen. In manchen Fällen liefert ein anderes Schema — mehr Implantate, eine andere Verteilung oder eine vorausgehende Knochenregeneration — ein dem Fall besser entsprechendes Ergebnis, und die Wahl wird mit den klinischen Daten in der Hand besprochen.
Muss ich unbedingt auch die Zähne entfernen lassen, die ich noch habe?
Nicht unbedingt. Die Vollkiefer-Rehabilitation kommt in Betracht, wenn die verbliebenen Zähne keine vernünftige Prognose haben. Wenn einige Zähne durch Endodontie, Parodontologie oder geeignete Restaurationen erhalten werden können, berücksichtigt der Plan sie, bevor eine Versorgung des gesamten Kieferbogens vorgeschlagen wird. Jeder Zahn wird einzeln bewertet, und die zahnerhaltenden Optionen bleiben auf dem Tisch.
Wenn ich nachts mit den Zähnen knirsche, ist diese Lösung für mich trotzdem sinnvoll?
Unkontrollierter Bruxismus ist ein Faktor, der bei der Entscheidung ins Gewicht fällt. Die Belastung, die eine nächtliche Parafunktion auf die Implantate und die Prothese überträgt, entspricht nicht derjenigen, die in den klinischen Studien vorgesehen ist. Das ist von Fall zu Fall zu beurteilen: In manchen Situationen bleibt die Rehabilitation mit speziellen Hilfsmitteln wie einer Schutzschiene indiziert, in anderen sind ein anderes Schema oder eine vorausgehende Phase zur Kontrolle des Bruxismus die vorsichtigere Wahl.
Wie lange dauert es bis zur definitiven Prothese?
In der Regel einige Monate. Nach dem chirurgischen Eingriff wird eine festsitzende provisorische Prothese getragen, bis die Osseointegration abgeschlossen ist und sich die Gewebe um die neue Geometrie stabilisiert haben; die definitive Prothese wird auf der Grundlage der Befunde dieser Phase entworfen. Die genaue Dauer hängt von der individuellen biologischen Reaktion ab und wird bei der Erstuntersuchung angegeben.
Mir wurde diese Lösung bereits anderswo vorgeschlagen: Kann ich eine Zweitmeinung einholen?
Ja. Wenn die CBCT, die Krankenakte und der erhaltene Behandlungsplan zur Untersuchung mitgebracht werden, ist eine unabhängige Auswertung der Daten möglich. Wenn die klinischen Voraussetzungen standhalten, bestätigen wir das; wenn sich Elemente zeigen, die einen anderen Entwurf verdienen, erklären wir sie anhand der Evidenz. Eine Zweitmeinung dient dazu, Indikationen, Abfolge und Alternativen des eigenen Falls zu verstehen.
Für eine individuelle Beurteilung Ihres Falls steht Dott. Buniato im Rahmen einer zahnärztlichen Erstuntersuchung mit vollständiger diagnostischer Analyse zur Verfügung. Die Praxis befindet sich in Turin, Corso Francia 30 (Metro Principi d'Acaja).
Quellen
- Soto-Peñaloza D, Zaragozí-Alonso R, Peñarrocha-Diago M, Peñarrocha-Diago M. The all-on-four treatment concept: Systematic review. Journal of Clinical and Experimental Dentistry. 2017. doi:10.4317/jced.53613. PMID: 28298995.
- Chan MH, Holmes C. Contemporary “All-on-4” concept. Dental Clinics of North America. 2015. doi:10.1016/j.cden.2014.12.001. PMID: 25835803.
- Durkan R, Oyar P, Deste G. Maxillary and mandibular all-on-four implant designs: A review. Nigerian Journal of Clinical Practice. 2019. doi:10.4103/njcp.njcp_273_18. PMID: 31417044.
